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mmmppp333：大家好，今天我们学习第十章《偏执型人格》。

从本质上看，偏执型人格是指个体习惯性地使用否认和投射的防御方式，将内部感受投射为外部威胁。而且，这种投射过程伴随有意识的狂妄自大。对多数人而言，偏执即说明个体的精神状态存在严重的问题，其实这类人格也和其他人格类型一样，处于精神病态至健康常态的连续谱系中。偏执型防御机制可能在儿童能够区分内心想法和外部现实之前就已开始形成，这一时期幼儿对内部自我和外部客体极易混淆，而偏执者的本质正是误将内部感受体验为外部刺激。“病态”偏执者比“健康”偏执者要更为多见，但许多具有偏执人格的人可以在自我强度、认同整合、现实检验和客体关系的任一水平都表现正常。

健康的偏执型人群经常热衷于在政治上有所建树，在这种追求过程中，他们与邪恶势力抗争的欲望能得到淋漓尽致的发挥。

在临床实践中，即便不是偏执人格的个体，在特定的羞辱或陷害情境中，也难免会呈现短暂的偏执行为。因此在诊断过程中，我们应该考虑如下可能性：是否有合理的刺激因素；是否受到别有用心者的迫害，致使来访者前来就诊。

偏执者的驱力、情感和气质

重度偏执的个体由于认为痛苦源自外部环境，因此常常不会攻击自己，而是把攻击指向他人。尽管他们仍有一定的自杀风险，因为有时候会担心别人伤害自己而抢先对自己下手，但其自杀风险仍然要低于重度抑郁患者。许多偏执者脾气暴戾，我们据此推测偏执者的高度攻击性和激惹性是与生俱来的特征。可以假设，幼儿很难控制自己的攻击冲动，更无法将它转化成积极的自我感受，此时养育者对淘气哭闹的孩子做出负面的回应，会强化婴幼儿对外界的不良印象。偏执与婴儿期的“活跃”症状(不服管教、适应困难、反应过激，以及负面情绪)存在相关，同时也与对刺激高度敏感导致的兴奋过度相互关联。

偏执者不仅要与愤怒、怨恨、恶意及其他显而易见的敌意作斗争，还要承受难以抵挡的恐惧。沙利文将偏执状态总结为恐惧和羞耻的混合体。他所做的比较个体眼动的实验表明：这类人普遍喜欢眼睛朝左下方看(“心里有鬼”)，可视作为眼神水平向左(纯粹的恐惧感)和垂直向下(纯粹的羞耻感) 两种眼动方向的折中。即外表自命不凡的偏执者实际上内心饱受恐惧威胁，对身边的人时刻保持高度警惕。

长期以来，分析师一直将偏执者的恐惧感称作“毁灭焦虑”，即害怕自己土崩瓦解、彻底摧毁或完全消亡。任何有过极度恐惧体验的人都会对此感同身受。这种焦虑其实隶属于恐惧(FEAR) 系统，这是动物进化过程中对可能发生的威胁的防御性情感反应。有心理学家将它与依恋/分离焦虑加以鉴别，分离焦虑受5-羟色胺调节，在神经生物学上隶属于惊恐(PANIC) 系统。5-羟色胺再摄取抑制剂一般对偏执性焦虑不起作用，而苯环类药物和酒精等“镇定剂”起效更快，或许这也是偏执型患者经常对这些物质产生依赖的原因。

偏执者也和自恋者一样视羞耻为巨大威胁，但二者体验危险的方式却有所不同。傲慢的自恋者，若感到自己将被揭穿会羞愧难当，他们会竭尽全力粉饰外表，掩盖内心的自卑。但偏执者却对羞愧矢口否认，或将羞耻感投射出去，自鸣得意，把心理的能量都用来对付那些一心想要羞辱他们的人。自恋性格的个体担心暴露自己的缺点；偏执人格的个体则揣测他人的恶意。偏执型来访者在治疗过程中太过专注估摸治疗师的心思，因而忽略聚焦自己的内部体验，使治疗寸步难行。

偏执者也有与自恋者相似之处，即强烈的嫉妒心理。不同的是偏执者会用投射来处理嫉妒，应付高度的愤怒和紧张。那些带有妄想成分的嫉妒和怨恨令他们觉得暗无天日，因此不得不将这些态度直接投射出去，比如深信“别人会因为嫉妒而加害于我”；但这些嫉妒态度更多从属于对其他情感和冲动的否认和投射，比如一位偏执的丈夫会否认自己脑中常有的婚外情幻想，反而坚称妻子正受到其他男性的引诱。希望与同性亲近的潜意识欲望很容易引发这一类嫉妒——潜意识中会将这种欲望与同性性爱相混淆，引起异性恋男士意识层面的恐慌， 产生厌恶和否认。这种对同性的渴望如果趋近意识层面，会被投射成是妻子与男性的眉来眼去。

偏执者也背负深重的内疚，他们也像对待羞愧那样对之否认和投射。偏执者难以承受的潜意识内疚心理也使他们难以获得帮助：他们十分担心，一旦治疗师了解他们的内心，会对他们的罪恶与堕落感到震惊、排斥或惩罚他们。他们一直极力避免这种羞辱，将所有的罪恶感转变为来自外部的威胁。其实他们潜意识地渴望被揭穿，但却将对被揭穿的恐惧投射成揭穿他人的“真实”意图。

偏执者的防御和适应机制

投射及对投射的否认占据着偏执者的大部分内心世界。基于其自我强度，可将偏执者定为精神病性、边缘型或神经症性。首先回顾三个水平之间的差异：

精神病性来访者会将自体中令人烦恼的部分投射出去，无论这样的投射何等荒谬，他们仍然坚信不疑。比如偏执型精神分裂症患者坚称自己那位同性恋助理下毒要害他，这其实是他自身的攻击冲动、对同性的渴望，以及幻想拥有权利的潜意识投射。由于这种投射性信念很难在现实中找到实据，因此他更加确信自己是唯一明察秋毫的人。

边缘型人格的个体现实检验能力尚存，因此边缘型偏执者会巧妙地激惹被投射对象，令对方看上去似乎正像投射的那样。这便是投射性认同：如果被投射的个体试图摆脱某种感受，就会不由自主地觉得这种感受顺理成章，因此，偏执者自然觉得对方必定就是这种感受。边缘型偏执者始终致力于让投射对象与自己的想象更为“匹配”。因此，一位竭力否认自己的憎恨与嫉妒的女性来访者会流露出敌对的态度，觉得治疗师一定是嫉妒她的成就；若治疗师的谈吐显现共情性态度，便是嫉妒、加害于她的铁证，这种根深蒂固的误解会很快耗尽治疗师的耐心，开始对来访者产生怨恨，并嫉妒她能口无遮拦地为所欲为，于是有意无意地显露出对来访者的攻击态度。这类特定状况下的治疗过程对于治疗师无疑是一种折磨，治疗师会出现始料未及的强烈的负面情绪；这也解释了许多精神卫生工作者都难以忍受边缘型偏执来访者的原因。

神经症性偏执者会不知不觉地将内心的问题以自我不协调的方式投射出来。即来访者在投射时，自我会同时具有一定的观察力，在良好的咨访关系背景下，来访者的这种能力有助于他们认识到自己内心思维的外化，认识自己的投射。

偏执者普遍需要以投射来应对烦恼，这必然导致他们频繁地使用否认及作用相似的反向形成。我们每个人都使用投射，事实上普遍的投射倾向正是移情的基础，投射一移情的存在使得分析性治疗成为可能。但偏执者投射的目的是强烈地回避负性态度，这种态度使投射的过程是如此不同，使该过程充斥着全然否认的气息。

弗洛伊德将偏执(至少是精神病性偏执)解释为潜意识中的反向形成(“我不爱你；我恨你”)和投射(“我不恨你；是你恨我”)的连续运作。这种表述暗含了偏执者对体验爱意的恐惧，这很可能与偏执者早年的不良依恋关系有关。弗洛伊德还认为偏执中也包含着强烈的同性渴望，而且据我所知，任何形式的渴望对于偏执者而言，都是难以承受的危险因素。

偏执者的关系模式

临床经验表明，偏执者在童年期的成长过程中，自我效能感曾遭受过严重的创伤；他们大多反复体验过压制和羞辱。

在偏执者的成长背景中，极端严厉的批评、反复无常的惩罚、毫不留情的痛斥以及难以取悦的家长都十分常见。偏执型儿童的养育者也时常给儿童树立“榜样”，儿童可以观察到父母身上多疑、责难的态度。尽管父母声称家人是唯一应该信任的对象，但儿童不难发现父母平日的表里不一——暴虐的内心与友善的外表。边缘型和精神病性偏执者的家庭成员间常常相互苛责和相互讥讽，或者是在家庭成员中相对“孱弱”者，容易成为家中的替罪羊——家庭成员憎恶和投射的靶心。

养育者如果具有难以控制的焦虑情绪，子女也容易形成偏执型人格。形成偏执症的几种核心要素——

首先，在偏执者的家庭中，客观现实经常受到扭曲，情感回应常常阴差阳错，因此成员相互间体会到的更多是恐惧和羞耻，极少获得理解和支持。

其次，养育者的否认和投射会被子女效仿。

再次，原始性全能幻想在家庭互动中得到了强化，这种原始全能感造就了强烈的内疚和混乱情感的基础。

最后，家庭成员间的互动丝毫无益于解决问题，而只会凭添愤怒，还会增加儿童在基本感受和认知方面的困惑。在这种情境下，个体实际上受到了隐晦的羞辱，因此使困惑的儿童的成长雪上加霜。偏执者在成年后的人际交往中，会不断重复这类扰乱心智的互动方式。

偏执型自体

偏执者的两个极端自体表征分别是：无能、羞辱、卑微；或者全能、执拗、自得。两极之间的矛盾张力浸润了他们全部的内心世界。无论哪端都难以带来快乐：无能的自体将伴随对受虐和蔑视的恐惧，而全能的自体又因为名不副实而不可避免地造成强烈的负疚感。

处于无能端的自体表征使偏执者长期生活在恐惧之中。他们从来不曾真正体会安全无虞的感受，总要费尽心机去思虑周边环境中的危险因素。

而全能端的自体表征则使偏执者产生大量的“牵连观念”，仿佛天下事事事关己。这种牵连观念在精神病性偏执者中比较常见，比如患者坚信自己是国际间谍组织攻击的目标，或声称电视广告中隐藏着世界末日的信息。但也听说，有成就非凡且现实感正常者会为别人坐过自己的椅子而反复掂量——是否代表某种挑衅或羞辱。这类来访者通常在初始访谈中不会被认作偏执者，但随着治疗进展，治疗师会吃惊地发现，他们逐渐表露出系统的信念，即自己身上发生的所有事情都会对别人产生非凡的意义。

偏执者自我体验的核心是深深的孤独，他们需要与“内心密友”之间“彼此印证”，后来称之为“确认”。他们会通过向权威人士或重要他人施加压力来维持自尊。一旦得逞或胜利，他们有一种虽转瞬即逝但轻松愉悦的安全感和正义感，而他们令人恐惧的好斗特质多半源自童年期试图挑战并击败暴虐父母的愿望。有些偏执型人格者会向受压迫和虐待的群体提供真诚的服务，他们一心要与恶势力斗争到底、维护弱势群体的利益，他们立场坚定，精力旺盛、百折不挠。

偏执者的移情和反移情

多数偏执者的移情反应转换迅速、张力十足且负性移情居多。治疗师偶尔会成为他们的救世主，但更常被视作驳斥和羞辱他们的对象。偏执者寻求心理咨询时，要么认为治疗师故意寻找他们的短处，以摆出权威的姿态；或是治疗师有意找茬，但一无所获。他们时常表现出冷漠、泰然、无动于衷的态度来刺激治疗师。甚至，他们会死死盯着治疗师，临床称之为“偏执的凝视”状态。

通常情况下，治疗师对自己强烈的反应会有较为清晰的认识，不像面对自恋者和分裂者时的反移情那样难以捉摸。由于偏执者的主要防御是否认和投射，被偏执者拒绝的自我部分被投射出，因此，治疗师能够在意识层面感受到，自己的情绪反应是由于偏执者有意识的流露而导致。比如，来访者无形中的充满敌意，使治疗师可能感到恐惧，而这种恐惧反移情正说明是来自对方的敌意——恰恰是来访者对恐惧的防御。

治疗师的内心反应十分重要，治疗师异乎寻常的反应正反映出偏执者所努力想摆脱的痛苦。这也说明为什么治疗师普遍具有这样的反应：尽快让来访者“脱离苦海”，无论来访者的想法多么脱离实际。我们在治疗生涯中，大多遇到过迫切需要安抚的来访者，但当他们获得抚慰后，却转而坚信我们正密谋将他们置于险境。

诊断的治疗意义

治疗师的首要任务是建立牢固的治疗联盟。尽管这种关系的建立将有利于所有人格类型的来访者，但对于偏执者而言尤为重要，因为他们具有严重的信任危机，与他们建立关系颇具挑战性。治疗师不仅要有极大的宽容心，还需要对来访者的负性移情进行友善的探讨，告知他们对治疗师的憎恶与怀疑都在意料之中。这种对敌意的接纳和从容不迫的态度有助于培养来访者的安全感，不再担忧被惩罚，也有助于治疗师帮助来访者认识到，被他们视作十恶不赦的那些自体品格，其实常见于普通人群。

“先分析阻抗，再分析潜意识内容”这一方法同样难逃厄运。对偏执者的阻抗言行进行评论只能令他们感到自己像实验室的小白鼠，任由治疗师摆布。如果精神分析的常规方法只会加剧偏执者的阻抗，治疗师应该如何做呢? 首先，治疗师可以适当地表现幽默感。治疗偏执型来访者时，幽默是不可或缺的，解嘲向来都是消除戒备的良方。拨开笼罩在偏执者周围的乌云，透进一缕阳光，足以让咨访双方都备感轻松。治疗师的自嘲是最好的方式，因为偏执者的观察力特别敏锐，对治疗师的缺陷了然在目。 强调与偏执者分享内心体验时，应该迂回婉转、因势利导。

首先，幽默，尤其是自嘲反映的是“真实”感受。如果偏执者意识中的担忧得到了妥善处理，他们反而会主动寻求这些担忧的象征意义。

其二，治疗师可以运用“暗渡陈仓”、“迂回包抄”等方法化解复杂的偏执型防御，掀开其隐藏于后的情感的面纱。

其三，治疗师能够通过识别近期刺激性事件，识别来访者偏执状态加重的原因。如果治疗师能够深度体察来访者的伤痛，并给予温柔抚慰，那么偏执的阴霾或许会云开日出。

其四，人们的思维与行动之间的有着本质的区别，大脑可以反复思虑憎恶的念头，但并不妨碍人性中充满卓越、高尚和创造力。治疗师如果能从敌意、贪婪、和缺乏人性等倾向中读出积极的感受，而非将这些观点引起的厌恶感付诸行动，会有助于偏执者降低对失控感和罪恶感的恐惧。

其五，治疗师必须高度注意界限问题。对其他类型的来访者，我们可以称赞他们的发型，借书给他们。但这类行为却会对偏执者产生复杂的效果。因为他们时刻都戒备治疗师会跨越边界，谋取某些与治疗无关的利益。有些偏执者会发展出强烈的理想化移情，并坚称要与治疗师建立“真正的”友谊，但也正是这样的来访者，如果治疗师果然表现出不够专业的行为时，他们将产生极度的恐惧。

最后，治疗的关键在于治疗师应明确无误地、坦率地表达个人态度。偏执者既充满敌意和攻击欲望，又难以辨别思维和行动的边界，还具有强烈的消极全能感，所以他们十分担心自己的恶念会在治疗中对治疗师造成伤害甚至毁灭。他们需要确定治疗师的足够强大。有时候治疗师的自信、直率和无畏的态度，比这种态度下所传达的信息内容更为重要。

鉴别诊断

除非来访者机能健全且竭力隐藏其偏执倾向，对偏执型人格的诊断通常并不复杂。与诊断分裂者类似，关注典型偏执者的病态心理过程是十分必要的。

偏执型人格vs.精神变态人格

精神变态人格善用投射机制，却基本不具备共情的能力，而偏执者则具有良好的客体依恋。对于偏执者而言，威胁长期依恋关系并非由于缺乏感觉，而是遭到背叛；实际上，他们甚至会因为感到委屈而结束多年的感情联系。他们与人建立关系是基于相似的道德敏感性，因此，理所当然地觉得可以与他人分享世事的善与恶，当他们觉察出他人的道德缺陷时，便仿佛自身受到了玷污，必须通过驱逐他人来达到肃清自身的目的。这种心理支配下的关系夭折并不等同于缺乏爱的能力。

偏执型人格vs.强迫型人格

强迫者与偏执者都对公平和规则十分敏感，对“细腻”的情感也都持刻板和排斥的态度，他们都专注于控制，难以忍受羞耻，对缺乏正义会义愤填膺。他们关注细节，经常因事无巨细而顾此失彼。此外，强迫者从逐渐失代偿发展至精神紊乱的过程中，强迫观念可能会逐渐带有偏执色彩。因此许多人会同时具有偏执和强迫两种特征。但这两种不同特征类型的来访者对羞耻感的敏感性和既往经历存在差异；强迫者害怕受到控制，而偏执者却对躯体伤害和情感屈辱更加在意。强迫者虽然具有对抗特质，但多少愿意试着与治疗师合作，因此治疗师较少有焦虑感受。精神分析技术对于强迫性患者疗效显著；但如果治疗中强迫者开始对澄清和解释勃然大怒时，很可能说明他们的偏执倾向已经占据了主导地位。

偏执型心理vs.解离心理

许多解离认同型障碍的个体会同时具备偏执人格，有时治疗师会以偏概全，误以为偏执是个体的全貌。偏执和解离人格的起源都包含有对情感的错误理解，因此个体兼具偏执和解离倾向就十分普遍。

文：刘月鹏

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