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“认知疗法之父”贝克去世了!

美国贝克认知行为疗法研究所发布消息,该所创始人亚伦·贝克博士(Aaron T Beck)在11月1日于家中去世,享年100岁。

01
认知行为疗法为啥那么牛?

对心理学知识和心理治疗有一定了解的人,即使没听过贝克的大名,但也很难不知道他创立的认知疗法,甚至可能用过他设计的贝克抑郁量表(BDI)。

亚伦·贝克博士,图片来源于网络

认知疗法占据了现时精神医学和心理治疗领域的重要地位。有多重要?2006年,拉斯科临床医学研究大奖就颁给了该疗法创始人贝克。

拉斯克医学奖是仅次于诺贝尔生理学或医学奖的国际顶级大奖。这个奖绝大部分奖项都颁给生物、生理方面的突破性贡献,颁给心理领域可以说绝无仅有。

该奖评委会主席说:“认知疗法是近50年来精神疾病治疗领域最具重要性进展之一。”

更令人敬佩的,是贝克的勇于创新、突破、挑战权威的精神——他一开始其实是一名精神分析师。

贝克很早就对精神疾病产生了兴趣,开始接受系统化的教育。在那时候,也就是20世纪中期,精神分析疗法占据了心理治疗的主流地位,是很多精神心理从业人员的必学课程。

可贝克在自传中回忆,他上完第一节精神分析课后的感受是——“我认为这是胡说八道”。但为了获得执业所需的资质,他还是坚持接受精神分析的培训。

到了20世纪60年代,贝克动摇了。他发现自己受训多年,精神分析对自己的内心似乎毫无改变,在临床心理治疗中,他也看不到精神分析对抑郁症等的症状有明显疗效。

贝克质疑精神分析理论的基础概念,认为其无法在实证研究中得到有力的支撑。比如弗洛伊德所描述的各种“冲动”“幻想”,他认为没有足够的证据证明其存在。

从后面发生的事来看,贝克当时的质疑是非常有前瞻性的。弗洛伊德提出的“性本论”“驱动力”,甚至认为患者的症状是对自己或他人的“攻击”“谴责”,这都是非常不科学的,连后来新精神分析疗法也对此作出了批判。

于是,贝克决定走一条在当时来看十分与众不同的路,根据自己的临床经验建立认知理论的雏形。

贝克认为,心理障碍是由于不同类型的认知扭曲造成的。如果咨询师能引导患者觉察、理解、挑战自己的认知扭曲,就可以改变认知方式,从而缓解心理障碍。

贝克向其他学者介绍自己的理论时,很多精神分析师嗤之以鼻,认为他是学界内的耻辱。

但他没有被这些贬低打倒,一直顺着这个方向探索,最后创立了认知疗法,并在临床研究中证实对抑郁症有确切、显著的疗效,获得了学界认可。

后来,认知疗法与在行为主义基础上发展起来的“行为疗法”结合,发展成“认知行为疗法”(CBT)。近年来又结合了佛学中的正念、冥想,发展出第三代认知行为疗法,包括正念认知疗法(MBCT)、辩证行为疗法(DBT)等。

现在,认知行为疗法是心理治疗学派里的“一哥”,是科学的心理学流派,也是得到最多循证医学证据支持的、临床首选的心理疗法。

而精神分析疗法在西方发达国家已经逐渐被摒弃、边缘化。只不过因为我国的心理学事业起步较晚,精神分析目前我们国内还有不少市场。但随着认知行为疗法的影响和普及性越来越大,大众尤其是青少年了解越来越多的科学精神心理学知识,国内精神分析疗法也很快将走向没落。

所以,贝克在心理学上、精神心理障碍的临床心理治疗上所做的贡献,无论怎么赞美都不为过。

贝克逝世后,他女儿在讣告中说:“贝克开创性的研究成果影响了几代心理系学生,心理咨询从业者、精神科临床医生和心理学研究人员”。

虽然这是自家人说的话,但一点都不假。

02
通过调整认知来改善情绪的原理

认知行为疗法认为,认知会深刻影响人们的情绪反应和行为,3者就像齿轮一样咬合在一起。

图片来源于网络

而精神心理障碍患者有很多负面的、扭曲的自动化思维,有的资料也称之为适应不良的认知、功能不良性思维,这导致他们出现严重的抑郁、焦虑和其它行为障碍。

比如熟人没跟他们打招呼,他们就会马上想到对方讨厌自己,进而产生失落、焦虑或愤怒等负性情绪,接着还可能出现回避社交、攻击别人等行为。

而各种自动化思维背后的根源是不良的核心信念,也叫做“深层的功能失调性假设或图式”,比如“我是不如别人的”“我是丑的”等深层次的牢固观念。

图片来源于网络

那这些核心信念是怎么来的呢?认知行为疗法认为这源于童年时期的不良经历。

所以,认知行为疗法的主要目的,就是治疗师教会患者记录、觉察自己的不良自动化思维,然后用更积极、理性和客观的观念去取而代之。

当越来越多的不良自动化思维被找出来后,治疗师再引导患者总结出自己的一些不良核心信念,然后再给予积极的调整。

比如上面那个例子,熟人没跟自己打招呼,可能是因为他们没看到自己,或正在忙于处理事务;不代表他们就是讨厌自己。我们可以去验证,或通过其它细节去综合判断。

而就算他们真的出于排挤或生气而故意不打招呼,那我们也可以用积极的、适应性的思维模式去应对。

比如寻找具体的原因,或结交另一些更加志同道合的朋友,而不是一味否定自己“我就是讨人厌的”“我是不好的”,忽视了客观事实。这些想法往往就是患者深层次的不良核心理念。

图片来源于网络

认知行为疗法认为,当患者意识到自己的自动化思维和核心信念是非理性的,然后予以调整的话,他们的情绪和行为就会发生积极的变化,从而缓解精神心理障碍的症状。

与此同时,治疗师还可能会鼓励患者去做一些行为激活,比如多做一些让自己感到愉悦、有成就感的事,又比如用实际的行动去验证不良的认知是否会真的发生。这也会反过来令患者的认知得以调整,情绪得以改善。

关于认知对情绪和行为的更具体影响,在认知行为疗法最经典的指南书籍《伯恩斯新情绪疗法》里有更加详细的讲解,有兴趣的读者可去了解。在这里就不展开太多了。

说得简单一些,认知行为疗法有一点“烦由心生”的意味,就是事情其实没有那么糟糕,但患者想得很糟糕、甚至完全想歪,所以导致自己的情绪和行为出了问题。

那如果我们通过各种方法,比如搜集证据、分析事实、积极求证等方式,向患者说明事情真的没那么糟糕,患者自然就更加平静和理性了。

其实,很多人安慰亲朋好友时,也会不自觉地使用这个“套路”。而临床认知行为疗法更加具体、深入、结构化,治疗师会更善于引导患者掌握这个理念基础和调整方法。

就好像自己学开车和去驾校找教练学开车,两者的效果往往还是有区别的。当然,前提是教练是专业的、并且经验丰富的。

所以,在整体上,认知行为疗法对有抑郁、焦虑、强迫症状的患者确实是有效的,这在临床中已经没有争议。

03
认知行为疗法也会不奏效

既然认知行为疗法那么有效,为什么还要整合冥想、佛学等发展出第三代认知行为疗法呢?

这源于它本身的局限性:很多患者的自动化思维和核心信念难以调整,而且有可能在调整过程中,他们更加痛苦、无奈。

尤其是重度抑郁症患者,他们的负性情绪和灾难化思维的恶性循环很严重,有时难以用事实、理据去说服。

他们可能表面上认同治疗师所说的,但内心还是有所怀疑,甚至感到排斥,“我就是控制不了才求治的,你还让我控制?这不是很搞笑吗?”

有时候则是患者认同认知行为疗法,但难以做到,“你讲的都对,但我就是做不到”。

那如果反复失败,他们就会产生挫败感,更加认为自己无能、无药可救,进而产生对治疗产生退缩。

图片来源于网络

尤其是强迫症患者,研究发现,接受CBT治疗的强迫症患者中,不依从率极高,约有25%患者会拒绝CBT疗法,有20%到25%的患者会在治疗过程中过早地脱落。而即使完成了治疗,也有15%至40%疗效不佳,或仍有残留症状。(《冥想科学基础与应用》,崔东红 蒋春雷主编,2021年)

很多认知行为疗法的学者也意识到了这一点,认为过于强调“纠正”“批判”反而难以奏效。所以第三代认知行为疗法调整了方向,引导患者不要批判自己的想法和情绪,而是好奇、平和地感知、觉察。

而从我们多学科诊疗(MDT)的角度,尤其是基于大量的深度催眠下病理性记忆修复技术(TPMIH)临床实践,认知行为疗法的局限性不止这些。

以抑郁症为例,认知行为疗法认为其根源在于不理性的认知模式,而这又源于过去的不良经历。

换言之,它认为抑郁症的根源是心理社会因素,这有很大的积极意义。这里说的不良经历可以理解为我们说的叠加性心理创伤。

那这些不良经历具体是什么?认知行为疗法没有办法找到具体的事件。因为这种疗法始终是在外显记忆层面进行的,也就是患者正常意识的状态下。在这个层面上,婴幼年、儿童、甚至青少年时期的不良事件,患者大部分是不记得的。包括第三代认知行为疗法、精神分析疗法、人本主义这些流派也是如此。

在这种情况下,治疗就只能在表面上的自动化思维上做功,还不一定能找到症状的核心信念,尤其是无法精准化找到背后的创伤事件。

而且治疗师也很难向患者作出深入的解释,因为无法找到当初那个事件加以证明,对患者说“你看,最初就是因为这件遭遇,你产生了不良的认知”。

还有,我们人类处于负性情绪下时,思维内容也是负性的,反之也然,这是最基本的心理活动规律之一。对于健康群体而言,负性情绪一般不会太严重,所以我们能够及时调整,用理性抗衡。

但抑郁症患者的负性情绪非常强烈,灾难化思维很严重,此时让他们及时恢复理性,或者用平和的心态去观察,这对他们来说是很大的挑战,尤其是重度抑郁症患者。

而且当患者反复遭受负性事件,也就是形成叠加性心理创伤后,他们首先产生的往往不是扭曲认知,而是强烈的负性情绪,然后再开始灾难化思维。那这时靠认知治疗来扭转情绪,那就更难了。

对于这一点,认知行为疗法认识得也是不够深入的。而且,认知行为疗法是短程治疗,完整的治疗约为10到15次,每次约1小时。当然后续有需要的话,还可以加强,但次数也不会太多了。

对于很多严重的抑郁症患者来说,这不足以对他们的认知模式产生很大的改变。可能在治疗结束时效果比较明显,但后续遇到挫折和困难时,很容易再次情绪波动,甚至复发。

尤其是第二代认知行为疗法,疗效不太稳定。这是很多精神分析师对此诟病的理由,并认为长程的精神分析疗法疗效更稳定。但也有学者指出,这不是因为精神分析疗法高明,而是因为患者与精神分析师形成了稳定的人际关系,得到了长期的陪伴、倾听。

04
令人开心的正性经历也可能是病根

还有一点被认知行为疗法忽视了——在精神心理障碍的形成中,不只有负性的经历会导致扭曲的认知和情绪症状,正性的经历也有可能会。而这是典型的躁狂/轻躁狂发作,以及成瘾疾病的另一大心理根源。

我们最近干预的一个青少年患者,他非常喜欢进行没有逻辑性的想象,讲得通俗一些就是“胡思乱想”,脑子里乱糟糟的,但想的时候很开心。

可想得多了,就对他的正常生活、学习、人际交往和表达能力产生了负面影响,从而损害了社会功能,然后又反过来导致他不断受挫,出现抑郁症状。那他为什么会养成这种“习惯”?

利用深度催眠下病理性记忆修复技术(TPMIH)我们找到了根源。主要源于2个病理性记忆。第一个是六年级时,他跟一名老师分享了一个想象的画面,是他喜欢的动漫角色在树叶上跳舞的情景。

老师听了,立刻笑着夸奖他想象力特别丰富,很有创造力。这个患者听了非常高兴,形成了一个扭曲的认知:我这种想象的行为代表了有想象力、创造力,而且别人会夸我。

另外,我们发现他从小很少得到来自于外界、尤其是家人的认可和肯定,反而多是指责。所以他内心深处非常渴望别人的夸奖,一旦遇到,开心、兴奋的情绪比常人更加强烈。这是更加深层次的原因。

图片来源于网络

第二个病理性记忆是在这以后,爸妈开车带他外出旅游,他在后座上非常开心,望着窗外的风景又开始胡思乱想起来。

换言之,第一次经历确实与扭曲的认知有关。但第二次,尤其是后面更多次以后,其实触发这种行为的往往是情绪,一感到比较放松、愉悦、兴奋时,就忍不住开始胡思乱想。

所以这名患者后来并没有意识到自己这个症状,他是因为情绪障碍来求医的。而他长大后胡思乱想时,也不会想到这代表着“想象力、创造力丰富”,而是自动自发、下意识的行为。

我们在深度催眠下精准化找到并修复了这两个病理性记忆,纠正了他的错误认知,但保留了积极的情绪,并引导他展开想象时要有一定逻辑性和现实基础。

对于这种由强烈正性情绪引起的病理性记忆,我们暂且称作“病理性正性情绪体验”。

也就是说,无论是好的、不好的经历,只要引起的情绪强烈超过正常水平,就很有可能导致患者形成扭曲的认知,甚至还有躯体的感受、相关的情景记忆,共同组成病理性记忆。

包括认知行为疗法在内的绝大部分心理治疗,其实都没有留意到这一点。它们主要针对抑郁症、焦虑症、强迫症的心理治疗。所以对于有典型轻躁狂/躁狂发作的双相障碍,还有成瘾疾病和人格障碍时,主流的心理治疗效果是非常微弱的。

同理,对于严重的抑郁、焦虑症状,我们也可以利用深度催眠下病理性记忆修复技术(TPMIH)精准化找到背后的叠加性心理创伤(认知行为疗法所指的不良事件),然后高效修复,包括引导其释放强烈的负性情绪(这是最为关键的),纠正其扭曲的认知(也就是认知行为疗法所说的“核心信念”),还有修复其躯体不良感受和相应的情景。

当叠加性心理创伤被修复后,患者的负性情绪大幅度缓解,认知也相对更理性。后续再对他们进行强化认知干预时,他们就更能意识到疾病的根源所在,也能对问题的来源有更理性的认识。相当于大大提升了其元认知的水平。

05
认知行为疗法 x 脑科学

不过,我们上面指出认知行为疗法的局限,并不是否定这个疗法的效果,更不是否定贝克博士的贡献。

科学的发展是有时代性的。在贝克创立认知行为疗法时,研究人类记忆机制的脑科学、认知神经科学还没有得到发展。

而我们上面说的病理性记忆、内隐和外显记忆、深度催眠下病理性记忆修复(符合记忆再巩固理论),就属于这两个学科与心理学交叉的范畴。

图片来源于网络

所以,贝克博士那个时代处于科学心理学的起步阶段,他创立了认知疗法,仍然是有划时代意义的。而且从整体上看,认知行为疗法对抑郁症确实有效,尤其是轻度到中度的患者。

包括弗洛伊德,虽然他提出的理论有很多缺陷,但对比起再之前人们对精神心理障碍的妖魔化认知,再结合当时科学水平,他的贡献也是巨大的。

那在认知行为疗法在迭代到第三代之后,该怎么继续发展、迭代?

我认为还是要与病理性记忆的概念结合起来,尤其是结合对精神障碍患者的内隐记忆层面的突破性发现,整合之后可以进行高效的认知治疗。还可以在现有行为治疗的基础上,结合更高效、快速的条件发射的重建。

这些调整有望令认知行为疗法更加高效,将贝克博士的发现进一步发扬光大,改变现在精神心理障碍的心理治疗难题。

文:晴日心理何日辉

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