交易者社区｜sdbys（强迫的原理和治疗）……

自 1936 年 Lewis 对强迫症(obsessive-compulsive disorder, OCD)的概念进行整理以来 , 强迫症的研究已经至少持续了 70 年, 主要探讨了强迫症的症状、病理和治疗。

强迫症以强迫思维和强迫行为为特征(Watson, Wu, & Cutshall, 2004)。强迫行为可分为两种：

一是外显的强迫行为(overt compulsion), 如强迫性的洗涤、检查、计数；

二是内隐的强迫 行为(covert compulsion),如强迫性的回忆、默念祈祷、内心确定等(Abramowitz, Khandker, Nelson,Deacon, & Rygwall, 2006)。

如：强迫行为（比如洗手）常常是用来中和和缓解强迫思维的（我碰到脏东西了），当下是有效的，强迫行为确实降低了焦虑，但是这种效果持续时间很短，很快强迫思维又出现了，焦虑又上升了。这个时候就需要新的强迫行为来中和（再洗手）。时间长了，循环往复，强迫行为越来越多，耗时越来越长，最终形成强迫症的恶性循环。

强迫症症状的特点是有意识的自我强迫和自我反强迫同时存在(许又新,1993；张仲明,2005)。强迫症病理研究的核心是探究引发和维持强迫症的因素，认知–行为理论认为这些因素主要是功能失调性信念 (dysfunctional beliefs)、中和行为(neutralization)和应对策略(coping strategies)。

认知疗法的创立者Beck认为信念产生于某 种生活经历, 影响着人们认识和评价主、客观刺激，并认为功能失调性信念是导致强迫症产生的关键因素(引自 Abramowitz, Nelson, Rygwall, & Khandker, 2007)。

功能失调性信念主要包括：

1）对危险发生的可能性、后果严重性和责任感的夸大；
2）完美主义和对不确定性的不可忍受；
3）强烈的控制欲；
4）思想–行动融合(thought–action fusion, TAF)。

功能失调性信念使得个体对闯入性思维(intrusion)产生不适当的评价，从而使其衍变成强迫思维。闯入性思维是重复出现的、难以被个体接受和控制的思想、表象、或冲动，它们来自于个体内部, 会影响个体当前的活动。它类似于强迫思维，只是出现的强度、频率较低，引发的焦虑较少，广泛地存在于几乎所有人群中。

Doron 和 Kyrios (2005) 认为特定的世界观与闯入性思维有关。怀有“到处都充满着危险”的世界观会导致个体对危险信号的警觉，从而使得闯入性思维增多。这在一定程度上解释了为何创伤性事件可以引发或加重闯入性思维。Speckens, Hackmann, Ehlers 和 Cuthbert (2007) 的研究表明超过80%的强迫症患者有闯入性表象，其中三分之二的闯入性表象与早年创伤有关，而且闯入性表象与强迫症的严重程度密切相关。

对病理性怀疑的研究主要探讨了对记忆的不自信和对不确定的不可忍受性。

02
强迫的治疗方法

对于强迫症，美国这边业内公认的最好疗法就是Edna Foa发展的暴露和仪式行为阻断疗法(Exposure and Ritual Prevention,EX/RP)。

EX/RP成功帮助了很多强迫症患者。强迫症可以治愈，而且治愈率很高，当然不同疗法对强迫症的治愈率是不一样的，实证研究支持最多的疗法就是EX/RP, 比如，Foa和Kozak 在1996年的研究中显示，12-16次EX/RP咨询的疗程下来，83％的强迫症病人的症状有非常显著缓解（Foa & Kozak, 1996)。2000年Franklin等人对376个被试追踪调查29个月，发现76％的病人保持了显著的疗效（Franklin et al., 2000)。

EX/RP疗法最核心的几个干预要素和手段

1）搜集和跟踪强迫症症状（monitor obsessions and compulsions on a daily basis）

这个是我们第一次咨询会做的，一般对来访会搜集一些信息：

诱发强迫症状的情境、强迫思维、强迫行为、强迫行为的持续时间。信息搜集是为之后的强迫症治疗打下基础，强迫症的治疗本质上就是要对恐惧进行暴露，同时阻断（也就是停止）强迫行为。很多时候，强迫症患者的强迫问题已经持续了几年甚至十几年，很多时候不清楚自己有哪些强迫行为和思维，信息追踪和记录就特别重要。

2）制作暴露清单

基于1)中搜集到的信息，整理所有会引发强迫思维的情境、特别是来访者会努力回避的情境。这些情境就构成了暴露清单（exposure hierarchy)。

这个清单上包括会让来访者感到焦虑、并容易激发强迫思维或行为的情境。比如一个清洁强迫症患者，常见的情境就是皮肤接触到TA认为不干净的东西，这里接触到脏东西据可以成为暴露清单中的一个条目。然后这个清单形成之后，会让患者对清单上的每一个条目进行焦虑评分，并由低到高对清单上的情境排序。

3）设计现场暴露活动（in vivo exposure）

现场暴露可以帮助患者对可能会引发强迫思维和行为的各种刺激进行脱敏。这里之所以是用“设计”这个词，就是因为这里的暴露活动已经不局限于来访者日常生活中会遇到的那些情境了。比如清洁强迫患者，可能患者日常生活中只要碰到家里的门把手就会焦虑，产生强迫行为，那么这里设计的暴露活动就可以触碰地铁的门把手、医院门把手等等。

就是会对来访者的焦虑情境进行引申和衍生，这样可以使得来访者对这一系列的强迫环境都产生免疫。

4)设计想象暴露活动（imaginal exposure）

和现场暴露相对应的，是想象暴露。想象暴露针对的是无法现场暴露的强迫思维。强调这一点，是因为但凡可以进行现场暴露的内容，我们都首先推荐现场暴露，效果要好的多。而确实很多强迫思维是无法进行现场暴露的，这个强迫思维只能通过想象来进行暴露。

5）基于1）中搜集到的信息，梳理所有强迫行为

强迫行为来访者要尽量停止，这里停止有两种方法：一种就是一下子全部停止（cold turkey）；另一种是循序渐进的方法

具体哪种方法，主要看来访者自己的意愿，这就像撕掉创口贴，慢慢撕，不会那么痛，但疼痛会久一点；一下子很快撕下来，很痛，但也比较爽快。至于怎么撕，都可以，因人而异。

6）逐步、有序地进行暴露、强迫行为阻断

这也是咨询的主体部分，通常几次之后就可以发现很明显的效果了，大概10-20次可以全部做完。

每次暴露之后，要对暴露的内容进行讨论，这个讨论很多时候都是特别关键的，可以看到来访者的认知在暴露的过程中就产生了改变，甚至不需要专门的认知调整和挑战。这个是咨询中觉得特别神奇的地方，就是一个人在经历了一些事情之后，认知自己会改变。一旦来访者行为上发生了改变，认知自动就会发生变化。

7）预防复发（Relapse Prevention）

治疗的最后阶段，大多数来访者已经有了非常明显的改善和进步，这个时候的主要任务是讨论如何保持疗效， 防止复发（relapse prevention)。

这个阶段的一个常见焦虑是，如果复发了怎么办。很多强迫患者已经患病很久，非常痛苦。所以一旦这种痛苦消失了好转了，第一个想到的就是，这种痛苦会不会再回来？所谓一朝被蛇咬，十年怕草绳。所以这里最关键是要和来访者讨论，如何理解复发，复发不可怕，以及万一复发了，来访者可以如何应对。关于复发的讨论对于维持干预疗效特别的重要。

总的来说，强迫症虽然很痛苦，但是可以治愈和康复，不要怕，也不要妖魔化强迫症或者任何心理问题。

遇到问题解决问题就好，不是什么大不了的事。

文：三藐心理说

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