交易者社区｜接纳与承诺疗法案例（接纳与承诺疗法的发展）……

接纳与承诺疗法(Acceptance and Commitment Therapy, ACT)于上世纪 90 年代初由美国治疗师 Steven C. Hayes 提出。该疗法以通过平衡接纳与改变来提高心理灵活性。临床研究已证明其在相当广泛的临床问题上都取得了良好效果，并在与 CBT 等传统疗法的对比中展现优势。

华生和斯金纳提出了行为主义理论后，到20世纪50~60年代，临床治疗领域便先后出现了两大不同于传统（精神分析）的行为治疗方法：一派以斯金纳的操作心理学和激进行为主义为基础，发明了代币法等以强化方法为特色的行为矫正技术。另一派以刺激-反应(S-R)学习理论为基础，发明了系统脱敏法等治疗方法。这些传统行为治疗理论为第一代行为疗法。

几乎与此同时，20世纪60~70年代，Beck等人在治疗抑郁症的过程中发展出了认知疗法(Cognitive Therapy, CT), Ellis 发展了理性情绪行为疗法(Rational Emotive Behavior Therapy, REBT), 将治疗视野拓展到认知领域。Beck 与 Ellis 的认知方法也被划为第二代行为疗法(袁弘, 王蕾, 2007)。

后来的治疗师融合以上内容便形成了今日的认知行为疗法(Cognitive-Behavioral Therapy, CBT)。

行为主义学派极端强调心理学的实证性，因而发源于行为主义传统的心理治疗流派也非常注重治疗方法的实证性。近二三十年以来，大量实证研究支持着认知行为疗法的成功(Chambless, Sanderson, Shoham, Johnson, Pope, Critstoph, et al., 1996)。

另一方面，在哲学上受到语境主义和后现代主义思潮的影响，原来的机械论假设被弱化，实用主义和情境主义的假设在治疗领域浮出水面。在这样的背景之下，一系列“第三代行为疗法”应运而生:其中的代表有辨证行为疗法(Dialectical Behavior Therapy, DBT; Linehan, 1993)，内观认知疗法(Mindfulness-Based Cognitive Therapy, MBCT; Segal, Williams, & Teasdale, 2002), 以及由Steven C.Hayes发展的接纳与承诺疗法(Acceptance and Commitment Therapy, ACT)。

Hayes(2004a)认为，“第三代行为疗法更强调情景与症状的联结性，用体验性的改变策略补充直接的认知说教性的策略；旨在寻求建立更宽广、灵活、有效的应对方式而不仅针对狭窄的心理问题的具体认知内容进行反驳；治疗中强调所检验问题间的联系性。”

01
接纳与承诺疗法的提出

ACT采取一种功能情境主义(functional contextualism)的哲学取向，且这一点决定了它们和先前的行为疗法在问题定义、治疗目标以及治疗策略与具体技术的不同(Hayes, 2004a)。

功能情境主义强调理解事物与分析问题必须动态地考虑整个事件及其发生的背景。另一方面，为防止不断扩大背景而导致无限后退，情境主义采取实用主义方法，根据不同目标分析到可以理解问题或有效采取行动为止，并认为这才是对事实的恰当描述。ACT对那些“负性的”、“非理性的”心理事件也保持开放态度因此采用冥想(mindfulness)、去融合(defusion)等技术。这些理论强调一个事件是否要被改变取决于其功能(function)，进而更多关注功能。ACT治疗师会让来访者不要相信大脑的一些自动化的判断(Hayes, 2004b)。

关系参照理论指出，人类具有极强的衍生和联合刺激物之间关系的能力。首先，经典性条件反射、操作性条件反射、刺激泛化等现象是很多动物所具备的，但是绝大多数动物建立的联系只能是不随意的，即依靠视觉、听觉、味觉等机体 形式(formal properties)的机制来建立联系。而人类可以通过非机体形式的机制建立随意刺激相关。

如在抽象意义上学习“五分硬币少于一角硬币”，尽管物理大小并非如此。然后，人类可以衍生出很多新的联系:学习了从A 到 B 的关系, 也就学会了 B 与 A 的关系, 称为相互传承(mutual entailment);A 和 B 建立关系, B 和 C 建立关系，三者两两关系就会建立，称为联合传承(combinatorial entailment)。

此外，这种联系还具有功能传递性，某一事件功能的改变会导致相关事件功能的改变，因此仅仅听到与恐惧对象有关的语句也能引起恐惧感(Blackledge, 2003)。人类的这些建立联系的过程是非常容易的，但打破这些联系却非常困难(Wilson & Hayes, 1996)。

通过揭示相关网络的性质，关系参照理论指出语言如何给人类带来痛苦：由于联结过程的容易性和随意性，刺激情景可以改变相关网络及其功能，使得不相关的情景也引发负性思维和情绪（比如，失恋的人看到别人热恋联想到自身的失败， 即触景生情），而试图改变或压制某种思维和情绪联结的尝试，实际上会加强非理性的联系的强度。

实证研究已经证实，受压抑的想法会在不主动压抑的时期更频繁地出现(Wegner, Schneider, Carter, & White, 1987)，试图压抑痛觉也不会取得好效果(Cioffi&Holloway,1993)。因此，为ACT的冥想、接纳、去融合等技术找到了理论依据(Hayes, 2004b)。

02
接纳与承诺疗法的治疗目标

“在行为主义疗法中，治疗目标占据着极其重要的地位。行为主义疗法的总体目标在于提高来访者的选择能力, 并为来访者的学习创建新的条件。”(Corey, 2009/2010)

更多的反应选择，一直被当作行为疗法的总体目标，也是衡量心理健康的重要标准。ACT提高“心理灵活性”的目标，也符合行为主义疗法的传统。如关系参照理论指出的，人类大脑所具有的超强的建立关系的能力，使得人类可以在头脑中对事物进行操作，设想一些并没有发生的事件，提前预演各种可能性，从而大大增强了人类的反应选择，提高了人类在进化上的适应能力。但另一方面，这种能力也以某种方式减少了人们的反应选择与心理灵活性，Hayes提到了三种重要机制:痛苦普遍性、认知融合、经验性逃避(Hayes, 2004b)。

（1）痛苦普遍性指人们可以在任何情境下感到痛苦。

如果一条狗被踢，那么下次它见到踢他的人或者长得像那个人的人就会跑开，但是处在不相似的情境之下，这条狗不会感到焦虑、害怕。

相比之下，具有语言能力的人类却可能在任何情境下，甚至可能在与原有情境性质相反的情境中产生痛苦的想法。比如过生日可能引发“如果我没有被虐待，我的生活会更快乐”的感叹。也就是说,人类不能通过简单的回避环境就解决自身的痛苦(Hayes, 2004b)。

（2）认知融合(cognitive fusion)指由于关系网络的建立，思想或语言与它所涉及的事物就会混淆在一起(Harris, 2007/2008)。

词语虽然只是对不在眼前的事物的指代，但在大脑中却同样具有真实刺激物的属性，进而一样具有威胁性。

如一个人说“我真愚蠢”时，好像眼前真的上演出我真愚蠢的事件和场景，好像真实发生的一样。

此外，人们的一些非语言功能也会受语言规则的支配，人们过多地对事物进行抽象与评估，减少了对“此时此地”(here and now)以及对事物的直接体验。这些过程都会导致反应的僵化(Hayes, 1989)。

（3）经验回避(experiential avoidance)是指人们会回避自己的内部经验，包括不愉快的身体感受、情绪、想法、记忆以及行为倾向等等。

人类会像评估外界事物好坏一样对内部经验产生好恶，并希望通过处理外界事物的方式来趋近和回避内部经验。然而，回避或压抑的努力本身强化了内部经验的联结，对这一过程的评估又使个体陷入穷思竭虑的抑郁循环。

为了回避特定经验，人们的行为选择大大减少，比如社交恐惧症不去参加聚会。已有一系列的证据证明经验回避在很多精神病理学领域都是具有伤害性的(Hayes, Wilson, Gifford, Follette, & Strosahl, 1996)。

ACT的目标在于提高心理灵活性，即更多地与此时此刻联结，在改变与坚持某种行为之间保持灵活，进而实现有价值的结果(Hayes, Luoma, Bond, Masuda, & Lillis, 2006)。如上分析，语言过程给人们带来了痛苦，但是人们又不可能取消语言功能，所以ACT的努力是对这些语言与情景的错误联结过程进行控制，改变它们的功能(Hayes,2004b)。

以此为目标，ACT包括了提高心理灵活性的6个关键过程，这6个关键过程从不同侧面都用于改变原有的语言进程带来的影响(Harris, 2009; Hayes et al., 2006)：

（1）接纳（acceptance）：帮助来访者建立一种积极而无防御的态度拥抱各种经验，与逃避经验相反。

（2）认知去融合（cognitive defusion）：调整思维、想象和记忆的功能以及来访者与它们的相互作用，退后一步去观察这些内容而不陷入其中。

（3）情景化自我（self-as-context）：改变来访者关于“自我”的概念，从一种被评价的概念化的自我，转变成一种作为各种心理事件的载体的自我。

（4）此时此刻（being present）：将注意力放在当前的情景与正在发生的事情上，而不是过去和将来。学会以一种非评价的方式感受当下的过程。

（5）澄清价值观（value）在生活的不同领域帮助来访者寻找生活的方向，建立有意义的生活。价值观是一个不断被实践的方向而不是某个具体的可实现的目标。

（6）承诺的行动（committed action）：帮助来访者将价值观落实到具体的短期、中期、长期目标并加以实践。

这6个核心过程可分为两组：接纳、认知去融合、联结此时此刻、情境化自我这四者属于接纳与正念（心智觉知，mindfulness）技术；联结此时此刻、情景化自我、澄清价值观、承诺的行动这四者属于承诺与行为改变技术。综合运用接纳与改变的策略，这就是“接纳与承诺疗法”的名称由来(Hayes et al., 2006)。通过正念技术来达到接纳的目的，是第三代行为疗法的共同特点，也是其超越传统认知行为疗法，强调接纳与改变的平衡的最直接体现。

03
ACT的具体技术操作

ACT治疗的基本特点，前文提到ACT干预的6个关键过程，每一个过程的操作都有其颇具特色的技术，以及相应的练习、家庭作业等等。

由于我们ACT的治疗对象既有成人又有儿童，其治疗范围也非常广泛，所以治疗师在理解了每个过程的基本原理之后，在不同的案例中灵活尝试不同的练习和家庭作业。同一个过程会有各种不同的版本，只要它们能够达到目的，都是被允许的。为了防止治疗的僵化和集中，ACT团体已经不再认证ACT临床治疗师(Hayes, 2005)。在治疗流程上, ACT并没有像CBT那样的结构化(Hofmann & Asmundson, 2008)。

六个关键的过程作为一个相互联系相互促进的整体，它们的操作并没有严格的先后顺序(Hayes, 2005)。

由于ACT提供的思路不同于人们日常解决问题的方法，所以ACT会注重通过练习或实验来进行直接体验，较少采用直接说教的方法。

04
ACT具体技术的特色与要点

引用Hayes（2004b）对技术的举例与解释，来了解ACT具体技术的特色与要点，并澄清六大关键过程的具体含义。

（1）挑战旧思路：由于ACT要挑战来访者日常使用的应对策略，所以治疗师通常在治疗开始就会让来访者反思之前尝试过多少种失败的方法，并询问来访者是相信自己的思维还是相信实际经验，目的在于用来访者的亲身经历去挑战之前的直接消灭问题的思路。

（2）明确“控制是问题”：试图压制思维与情感反而会使被压制的对象得到重复而增加，为了使来访者明白这个原理, 治疗师会指导来访者进行“不要想咖啡”的实验:先简单描述咖啡的各种性质，然后要求来访者在接下来的时间里唯一要做的就是不要想任何前面提到的咖啡的性质。通过类似实验使来访者明白他们试图控制自动化思维、情感与记忆的过程是在进行一场绝不会获胜的游戏。

（3）去融合练习：“牛奶牛奶”是认知去融合技术的典型练习:治疗师和来访者在短时间内大声地重复“牛奶”一词, 一段时间后来访者会发现“牛奶”一词失去了原有的意义，而变成了一个单纯的词汇。这个练习使得来访者体验认知去融合的含义，理解词语仅仅是词语。

（4）学习正念技术：为使来访者更好地掌握正念的技术，治疗师将正念技术形象化:要求来访者想象一队小人列队从左耳走出绕过眼前走进右耳，每个小人举着印有图片和词语的牌子，要求来访者保持旁观，让队列自由行进而不使自己陷入其中。这一过程经常作为家庭作业，可以使来访者体验观察自己的思维与依思维观察世界的区别。生动的想象使来访者易于把握正念的有目的的、此时此刻的、不带批判性的特点(Kabat-Zinn, 1994)。

（5）情境化自我：为使来访者从概念化自我的视角转换到情境化自我的视角，治疗师会用棋盘比喻:让来访者想象一个无限延伸的棋盘上摆着对阵的白子和黑子，白子是积极体验，黑子是消极体验。来访者努力支持白子赢过黑子，因为黑子占优就意味着来访者的自我概念受到威胁，于是来访者的一部分体验成了自己的敌人。

而治疗师会提醒来访者，与其认为自己是白子，不如认识到自己只是棋盘，来访者可以有痛苦的记忆和不好的想法，白子和黑子的战斗也还会继续，但来访者可以让战斗继续，而不必生活在战区。

通过这一比喻，来访者对自我的理解，从被各种标签概念化的自我(conceptualized self)，转换成了作为背景的自我(self as context)。通过这一转化，来访者不再视负性体验为威胁，进而也增强了与此时此地的联结。

（6）澄清价值观：以价值观为行动导向是ACT的特色。治疗师会问来访者希望自己的生命彰显了什么，甚至让来访者想象自己的葬礼，希望墓碑或悼词上写些什么，以此澄清来访者在若干主要生活领域的价值观。治疗师会强调价值观是一个不断追求的方向而不是某个具体的可实现的目标，强调价值观的澄清是个人选择而非受限于评估或判断。

（7）行动承诺：最后来访者要承诺做出与价值观相联结的行动，这一部分广泛地采用传统行为疗法的各种技术。此阶段会设定短期与长期的具体目标，使来访者一步一步地实践更加灵活的行为模式，在接纳与改变之间实现平衡，进而创造有价值的生活。

Hayes总结了关于ACT治疗效果的一系列研究报告(Hayes et al., 2006)，这些研究表明ACT在精神分裂、社交恐惧、工作压力、慢性疼痛、边缘型人格障碍、广场恐惧症、癫痫、拔毛症等具有显著的积极效果。

另一组数据则对比了ACT与其他针对性治疗方法的效果，发现在处理社交恐惧(对比团体CBT)、工作压力(对比压力管理)、晚期癌症的悲痛(对比CBT)、吸烟(对比尼古丁替代)、二型糖尿病自我管理(对比生理教育)、污名与倦怠(对比生理教育与多文化训练)、物质滥用(对比美沙酮)、广场恐惧症(对比抑制)、抑郁(对比ACT)时，ACT均取得更好效果。只有在对数学焦虑症的治疗中，ACT的效果不及系统脱敏法。

05
ACT疗法的评价与展望

ACT能在如此广的领域都取得良好效果，Harris(2009)指出，促进疗效的因素包括:更多地与当下联结，更多地与价值观保持一致，为生活中的痛苦创造更加灵活的选择空间，与负性的想法、信念、记忆去融合，有效地应对不良情绪，更好地投入所做的事情，更好地享受生活的每一刻而无论其感受如何。这种提升心理灵活性所带来的好处是与每个人相关的。

ACT并不处理认知的内容而是干预认知的功能，并不关注情绪发生的原因而是关注情绪出现后的反应(Hofmann & Asmundson, 2008)，这是与CBT的区别。

很显然，针对特定问题去分析其原因并加以干预的疗法，必定在适用范围上受到限制。而ACT关注面临不同问题的患者的一般心理过程，即便问题并不是由于认知融合、逃避经验等原因引起，ACT也能在患者生活质量改善方面起到很大作用。

接纳与承诺疗法作为近20年发展起来的治疗方法，尽管其基本原理和临床效果已经初步得到验证，但未来依然有十分广阔的研究空间。考虑ACT更多地将治疗重点放在思维的功能改变以及情感的事后应对上，有研究者已经开始试着将ACT与CBT等其他疗法放入更大的框架下加以融合(Hofmann & Asmundson, 2008)。

ACT不仅治疗典型的精神疾病，其在工作场所压力应对等日常生活方面也有帮助。不妨尝试将RFT的基本思想和ACT 的一系列处理思维、情绪的技术向更广泛的人群推广，探索其是否可以帮助应对日常烦心事的压力，预防重大生活事件的冲击(路晓宁, 黄希庭, 2010)，提高正常人群的幸福感等等，亦很有价值。

文：三藐心理说

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