交易者社区｜兰西的小屋（人格特征的基本理论）……

兰西的小屋：各位学员、同道大家好。

我是国家二级心理咨询师刘月鹏，也是丛中老师精分班学员。

今天开始将由我带领，和大家一起学习美国心理学家南希·麦克威廉斯博士的《精神分析诊断：理解人格结构》这本书。

《精神分析治疗》、《精神分析案例解析》、《精神分析诊断》这三本书是南希博士的精神分析三部曲，作为经典著作,是本领域公认的、每一个心理从业或学习者必备的参考书。

在南希博士三部曲的第二部《精神分析案例解析》出版十年后，《精神分析诊断：理解人格结构》这本书出版了，它根据精神分析的基本理论，构建了诊断框架，注重在临床实践中用精神动力学观点对人格结构进行整体分析。

本书分为两部分15章，我们将分15期进行。

第一部分为人格诊断概述。主要介绍精神动力学人格诊断的特征、各学派人格诊断的观点、人格的形成、防御与人格的关系等。

第二部分为人格诊断个论。依次介绍了反社会、自恋、分裂、偏执、双相、自虐、强迫、癔症、解离9种人格。对每种人格都从它的驱力、情感、气质、防御形式、人际关系、自体状况、移情反移情、鉴别诊断和治疗等维度进行分析。

本书汇聚了各家现代精神分析理论的观点，也汲取了神经科学的最新进展以及实验研究的研究结果，是一本融精神动力学诊断分析思路和治疗技术经验的不可多得的参考书。

在正式进入读书会前，需要作个说明，即关于人格、性格、个性的统一说明：我们知道，从心理学意义上，三者在很大程度上，作为专业词汇，其意义是相通的，所以在本书的相关章节解读中，大家不必纠结于它的字面的写法。如果细究起来，它们只是在稳定度上、在使用场景上会有所不同。

我们知道，基于对精神现象进行推论性、多维度的社会、心理和生物学诊断的需要，催生了目前占主导地位的诊断体系——精神疾病诊断与统计手册(DSM-Ⅲ， 美国精神病学会1980年第三版)的诞生。

让专业从业者精确把握传统精神分析理论那些多变、晦涩的术语和隐喻，把纷繁复杂且具有争议的观点整理出来，整体地了解患者而非视患者为症状集合体，保持对临床经验和实际观察的敏感性，从这里出发，就诞生了南希博士的精神分析诊断一书。

本书在前言部分，回顾了精神分析/精神动力学乃至人本主义受到排挤、冷落的过程，而作者无疑想要为精神分析动力学的重回巅峰作出自己的引领者的贡献。

01
本书关于术语/名称的态度

南希博士指出，精神分析术语/名称会随着社会和时代的变迁而产生某些演进或变化。比如，为了照顾“政治正确”的因素，心理学派的历史愈是悠久，其用词就越会被理解为负面、偏执和怪异，脱离原义，常被随心所欲地、刻意歪曲地或者偏激地使用。这种现状已成为精神分析学派在精神卫生行业内外健康发展的痼疾。

他在写作本书时，总体上以传统精神分析术语为主，同时，为降低专业术语的晦涩，也穿插了一些近期、等同含义的术语。这种语言风格的目的是促进读者的内省，帮助他们理解特定术语的内在机制。这样，既能符合公众目前对术语的偏好，兼顾患者对特定诊断的排斥，又能在原先的术语辞不达意的情况下，从标准的DSM诊断系统中援引专业术语。

02
内容简介

第一部分共六个章节，涵盖了关于人格特征的基本理论——回顾了精神分析的相关重要理论以及这些理论对于形成人格基本结构的贡献；探讨了个体人格形成过程中的差异化发展、针对这种差异化发展所采用的个体化治疗，以及不同的人格结构所善用的防御机制的不同。

同时，这部分也提供了一种思维方式：个体发展具有协调性特征，这种协调性发展被称为“人格”。它兼顾了精神分析理论和人格特征这两个维度进行诊断。

03
关于诊断的意义

南希博士指出，尽管“诊断”一词曾经给人带来误读或憎恨，但是它的作用仍然是十分重要的——正如他所说，“一个对诊断缺乏信心的治疗师会对复杂的病情得出草率的诊断；一个无法体察患者内心苦楚的治疗师会对患者的极度悲痛文过饰非”。

诊断术语可能带有片面性或侮辱性，但是如果治疗师能用尊重而非盛气凌人的态度来表达，能对不同的个体用充满共情的语气来阐释——这是治疗师个人和专业成长的必由之路——那么，诊断名称仍然具有非凡的意义。诊断名称的滥用已成不争的事实，但我们不能为此因噎废食。慎重且严谨的心理诊断名称应确实有益于提升患者的治疗效果。

他告诉“那些努力维持权威形象、自命不凡的治疗师，诊断性访谈应该是一种充满诚挚和互相尊重的深度访谈”。

同时指出，敏锐准确的诊断，至少具有五个相互关联的优点：

(1)促成有效的治疗计划； (2)利于治疗进展； (3)帮助消费者有效利用心理健康资源； (4)增强治疗师的共情表达； (5)降低某些患者的治疗脱离率，间接增进治疗效果。
04
在精神动力学诊断与精神病疾病诊断的对比上

作者认为，被称为精神症状评定标准“圣经”的DSM和ICD系统，具有推理性、环境因素、人格维度、主观评判等内容，但人格评估仍然未包含其中。此外，DSM缺乏对精神健康和情绪的良好的操作性定义、其信度和效度一直不如人意，DSM系统是反映精神病理现象的“医疗模式”，将“障碍”归为医学疾病类别，这是不科学的。

在评定焦虑和抑郁症时，除重视外部可观察到的现象，例如心率、饮食状况或睡眠模式等之外，却容易忽视焦虑是否与分离体验、分离焦虑、死亡恐惧、死亡焦虑有关；或者，抑郁是情感依赖性还是情绪的内射性占优导致。同时，个别精神疾患的归类并不科学，比如慢性、弥散性障碍、广泛焦虑障碍、躯体形式障碍并没有被归入人格障碍类别。

而实际上，解离性人格障碍应归入DSM系统的多重人格障碍/解离认同障碍类别之中。成人的解离性认同障碍起源于儿童解离人格障碍。

05
制定治疗计划

南希博士指出，在精神分析治疗时，制定治疗计划十分重要。

针对性格问题，出现了很多较成熟的心理干预方法，但对于人格障碍，最理想的方法还应推崇长程的精神分析治疗。精神分析疗法需根据具体患者的人格特征，量体裁衣地制订治疗计划。

接触癔症性患者时，应注意边界问题；面对强迫性患者时，应尤其关注情感基调；对分裂性患者则要有更多的耐心和宽容。从事临床的分析师们更愿意把治疗过程，看成是创造机会，让患者去探索新的体验，并进一步借此修通自身的人际关系，而技术只处于从属地位。

分析疗法并非是一成不变和墨守成规，它也会对认知行为等相关疗法进行融合。一个准确的诊断将提供给治疗师观察患者的视角、干预的基调、初始访谈的焦点。

06
关于预后/后续结果影响

同时，精神分析诊断需要考虑诊断与预后的关系，诊断的不准确可能导致治疗结果的不良。精神分析诊断的优势在于，它能辨别是刺激引起的境遇性症状，还是人格特征导致的固有问题。

例如，一个患有贪食症的女性，从大学一年级开始，即出现进食障碍，她觉得自己的行为无法控制、十分厌恶；另一位女性则截然不同，自小学起就形成了暴食一呕吐的反复行为，但她感到这样是合情合理的。

这两位女性患者都满足DSM中贪食症的诊断标准， 但前者的治疗前景相对乐观，完全有望几周后缓解暴食行为；但对于后者，估计需要经过较长时间，才能使她认识自己的问题，从而寻求改变——前者在大学开始可判断为境遇性的，后者从小学开始可考虑是人格特征导致的。

07
保护来访者

在心理咨询治疗评估的过程中，到底要把握一个什么样的度，是个“技术”问题——曾经有相当多的老师认为，我们对来访求助者的症状这样处理：如果是重度，则说中间偏上需要引起重视；如果是中度，则说中间偏下需要稍为注意；如果是轻度，则说问题不大。

而本书则认为，审慎的诊断过程可促进治疗师和来访者之间形成互相尊重的交流氛围，形成一种“真诚的基调”。在详细评估的基础上，治疗师将病情和预后实言相告，避免空泛许诺或误导，极少有病人会因为这种实言相告而对治疗望而却步。

例如，根据患者的既往病史和当前状况，告知他可能需要较长的治疗过程，才能发生可靠的内心改变。这种情况下，多数患者能从实言相告中体会到，治疗师对他们的深深理解，并感受到治疗师甘愿陪伴他们、渡过难关的良好愿望。

某求助者寻求过心理咨询，她描述道，当听见咨询师对她说：“你病得不轻!”时，她反而如释重负。当然，“你病得不轻”这样的语言也只有在国外的语境中才能显示出直言相告的份量，而在我国，类似的话语可能就需要慎重了。

在疗程的处理上，选择长程还是中短程的治疗，同样需要审慎判断，并对求助者坦诚相告。良好的诊断评估有利于治疗师，判定短程治疗是否真正有益于特定的患者。有时，治疗师不得不坦诚相告短程治疗的不足。同时，治疗师也应与患者一道竭尽全力，排除疗程限制的干扰，更不能自暴自弃。

08
共情的沟通

共情empathy，从词根上看，由em+pathy组成，即进入感情之意，后词含义为“感情”，源于希望语pathos。本书的共情高于“感同身受、给人温暖”等在情感上的忽略，更强调“情感上与他人共感的能力”。这里，本书给出了三种对共情的态度：

一是，不管共情来自真正的正向的感同身受，还是对来访者的敌意或攻击而强烈谴责自己“缺乏共情”的负性言行，都要看到其背后的价值。共情反应的价值在于，感同身受能帮助治疗师准确定义来访者的内心困扰，并使来访者感受到深深地被理解。但治疗师不应施以照本宣科、缺乏仁义的“职业同情”。

二是，对于有癔症性人格（hysterical）或病理性人格（变态人格）的患者，共情需要做出相应的回应，才不会被这类患者操纵。对癔症人格的个体，应重点指出其内心的恐惧和无力感，他们时常像受惊的孩子，渴望得到安抚；对于病理性人格的个体，则可适当指出其拙劣的伎俩。

若治疗师不能透过“操纵”的表象，推断出深层的含义，他将无法使来访者感到被理解，他们的治疗关系显然不能深入。当然也要避免出现过犹不及的现象，这就是共情需要恰当。

三是，恰到好处的共情，将对某些人格障碍患者具有挽救于水火的作用。边缘型人格障碍患者拨打求助热线声称要自杀， 如果接听热线的人员按照危机干预的常规诊断方法，来询问自杀计划、自杀方式，判断致命程度等，常常能化险为夷。但具有边缘性心理特征的个体常常无意自杀，求助自杀热线往往是要表达对抑郁情绪的“深恶痛绝”。

他们试图借助热线，来表达置之死地而后生，借助他人对自己的悲悯来缓解痛苦。因为既往的经历让他们意识到，除非惊世骇俗，不然别人只会漠视你的感受。这种情况下，热线人员如果不能及时共情，而只对自杀意图进行评估，便会触怒他们——他们自杀的醉翁之意，恰恰是对生的渴求。真正功夫到家的治疗师，在遇到边缘型来访者时，应学会对其自杀威胁背后的痛苦做出回应，而非急于干预自杀危机。

正如第一章提到的“附加效益”一样，本书也给了读者特别是治疗师关于防止咨询脱落的思考——许多人寻求专业帮助，同时又惧怕与治疗师来往过密，他们有的渴望依赖，有的想要逃离，前者想要关怀激励，后者需要维护自尊而拒绝帮助；经验丰富的治疗师能在初始访谈的时候做出判断，该来访者是否容易脱落；告知轻躁狂或反依赖型患者：坚持治疗对他们来说，意味着勇气和毅力，常常十分有效。

这种真诚的知会，将有助于他们遏制脱落的冲动。治疗师对诊断的信心不足、瞻前顾后，对于治疗师和来访者都会产生深远的影响。如果治疗师自信了解一位抑郁患者具有边缘性而非神经症型人格，那么治疗到第二年该患者出现自杀企图时，他就不至于会大惊失色。

因为，边缘性人格患者一旦开始真正转变，常常会陷人恐慌或萌生自杀的念头，其实是在于自我保护。他们害怕开始的怀抱治疗希望，到最终陷入巨大的失望。这是因为患者将对原始客体从希望到失望的情绪变化，投注到了治疗师身上。

诊断有不少的附加效益，比如形成良好医患关系的治疗性联盟，提高治疗师的自信心，从而减少职业危机的发生——同时，也要意识到诊断本身的局限性。

因为，现有的人格发展理论和人格类型学说，只能在一定程度上解释了复杂的个体特征。即使诊断名称看似适合某个特定患者，但个体性格的多重维度，防御方式的多样性，都会使诊断名称有名无实。

因此，我们要学会，当迷途的水手发现手中的航海图无用时，需要及时放弃，转而“依靠熟悉的星象找回正确的方向”。

好的，本章内容到此结束。谢谢大家。

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