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今天我们来一起学习《精神分析诊断：理解人格结构》的第三章，包括人格形成的性心理发育阶段、人格诊断的历史（各学派对人格问题的诊断历程）、神经症性-边缘型-精神病谱系三大内容。

在人格形成与性心理发育过程的关系上，精神分析各学派关于人格形成具有一个普遍的假设，发育受挫越早，对今后的影响就越大。分析师认为，早期心理发育阶段中的未竟事宜，将植根于性格深处，阻碍个体的心理成熟。

我们知道，人格形成过程与性心理发育过程互相重叠，性心理发育过程如果出现问题，就必然会影响人格的形成。弗洛伊德把它定义为固着或发育受挫(后继者观点)。

人格结构可从两个方面来描述，

一是，以精神病性、边缘性、神经症性、“常态”来观察人格结构是否是病态的；
二是，以偏执型、抑郁型、分裂型等，来解释个体的人格特征类型。

儿童期的基本经历、内心冲突和精神创伤是成人神经症、心身疾病和精神病的原因。以成长过程的不同阶段，来划分儿童所经历的挫折，有助于我们更好地理解个体人格的全貌。不同的精神分析学派对人类心理发育的前三个阶段的划分惊人地相似：

一是，0至1岁半或2岁(弗洛伊德称之为口欲期)；
二是，1岁半或2岁至3岁(肛欲期)；
三是，3岁到6岁(俄狄浦斯期)。

弗洛伊德的驱力理论认为，三个发育阶段分别形成不同的人格特征，指出抑郁人群趋于口欲期特征；强迫性人群都有肛欲期特征。

19世纪初，人们习惯于推断性地将人群分成正常和失常两类。前者是具有癔症性、创伤后应激障碍、恐怖、强迫、冲动、躁狂和抑郁倾向的人，他们有着不同程度的心理困扰，但尚未达到精神病理的地步；而后者具有幻觉、妄想和思维逻辑障碍、反社会人格障碍等，属于精神失常。

01
克雷佩林：神经症与精神病的区分

当代精神病学之父克雷佩林在病因学归因上，将一类分为外因性、可治愈的症状，一类分为内因性、难治愈的症状，他将重性双相障碍“躁狂-抑郁型精神病”划分为前一类，而将精神分裂症“早老年痴呆”划分在后一类。“疯癫”其实是一组不同程度的精神受损的医学疾病。

弗洛伊德的心理发育阶段理论包含了复杂的外因性解释，超越了克雷佩林的症状内外归因理论。他将有强迫问题的患者归为强迫性神经症，其后继者进行了三种区分：

一是，存在妄想，并用反复思虑来削弱精神病性思维的强迫患者；
二是，伴有边缘型人格的强迫性神经症；
三是，介于神经症和正常人格之间的强迫症状。

在20世纪中期“边缘型”这一名称出现之前，精神分析取向的治疗师多数认同弗洛伊德的理念，仅对神经症与精神病进行区分。两者的区别是：

神经症患者基本具有现实检验能力，而后者则缺乏与现实的基本联结。一个神经症患者能够认识到自己的想法偏离轨道；而精神病患者则坚信完全是外界出了问题。

当弗洛伊德在评价心理状态时，是否具有现实检验能力成为判断两者的分水岭：神经症性痛苦来自于患者的防御过于僵化，缺乏灵活性，以至于他们的本我的能量无法疏泄，更无法创造性地抒发；精神病性痛苦则是因为自我防御过于薄弱，任强大的本我无情地肆虐。

因此，治疗神经症患者时，应尽量弱化其防御机制，使本我能量尽可能地通过建设性途径得以疏泄；相反，对于精神病性患者应增强其防御能力，抑制本能冲动，改变现实环境压力，从而缓解症状，提高患者的现实检验能力，将本我冲动压抑回潜意识。

神经症就像高压下的热锅，治疗需要释放蒸汽，缓解压力；而精神病则好比锅热汤沸，治疗应降温捂盖，小心溢出。

02
自我心理学：神经症性症状、神经症人格、精神病

在临床治疗上，威廉·赖希Wilhelm Reich对“神经症性症状”和“神经症性人格”进行了鉴别诊断。治疗师们认识到，临床上那些出现神经症性症状的患者与具有神经症人格患者的症状是不一样的。在DSM诊断系统中，名称为“障碍”类别的，是指神经症性症状，而“人格障碍”是指神经症人格。

这种鉴别对于治疗和预后都十分重要。如果某个来访者具有神经症性症状，那么便可以推断，来访者当前生活中可能存在某些应激事件，这些事件激发了他的潜意识冲突，而他的防御方式又运用不当。这种运用不当或许来自童年解决问题的经验，但这种经验在当下只会弄巧成拙。

治疗师的任务便是通过帮助来访者，理解并处理与冲突相伴的情绪，寻找冲突的起源，根据目前新的处境制定新的解决方案。这种神经症性症状的治疗预后相对乐观，疗程也比较短，互动也相应顺畅。过程中可能出现强烈的移情或反移情，但治疗联盟常常比较牢固。

如果来访者属于神经症性人格，那么治疗难度将显著增加，不仅耗时耗力，预后也相对差强人意。常言所说的“江山易改，本性难移”，就是说人格问题较难改变。帮助来访者寻求人格的改变，比改变症状要困难得多。

在调整人格问题时，需要让他从固有的认为“合理”的自我协调，调整并意识到“自我不协调”，即认识到原有的“自我协调”并不是合理的，所以需要调整。

传统意义上，从严重程度角度来看，神经症症状程度较轻，人格障碍相对较重，精神病程度更重。这种理解是旧时“正常”与“疯狂”二分法的延续，只是正常中又细分出两种：神经症性症状和神经症人格。随着时间的推移，这种分法有些片面，因为从病理方面看，有些神经症患者的状态可能比人格障碍患者更差。

03
客体关系：对边缘型病症的界定

20世纪中期，人格理论家认为，在神经症与精神病之间存在一个中间地带。在治疗中，他们可能出现短暂的精神症状，比如坚称治疗师就是自己的母亲。而在治疗之外，表现为出尔反尔。

换句话说，他们神志清醒，不能被称为疯子；但又过于疯狂，不能归为正常人。20世纪50年代中期，整个精神卫生学界开始关注这种神经症-精神病二元模型的局限性。

罗伊格林克Roy grinker及同道共同发起了一项对后来影响极其深远的学术讨论，并归纳出一种“边缘综合征”人格，边缘型人格结构最终在精神分析领域得到了广泛认可。概念的提出者之一科恩伯格后来对“边缘型人格结构”BPO和DSM的“边缘性人格障碍”BPD进行了区分。

“边缘”作为心理功能的一种动态变化，在临床实践的数十年间得到了广泛的共识，常用于描述游离于神经症与精神病之间的恒定的不稳定状态。其特征包括：

缺乏认同的整合、
未完全丧失现实检验能力、
过度应用原始防御机制。

根据心理发育理论，患者的症状可被解释为：在早期依赖、分离一个体化以及更高级的身份认同阶段出现了固着问题。

精神病状态的患者似乎固着在分离一个体化之前的阶段，他们无法分辨内在主观与外在客观之间的差别；边缘状态的患者则固着于二难冲突之中，要么希望混迹人群但又不甘人微言轻，要么隔绝他人但又感觉形单影只；神经症患者虽然完成了分离和个体化，但会陷入趋一避冲突之中，这种典型的冲突其实来源于俄狄浦斯期的人际经历。

20世纪，相关研究者对病因出现了多元化探讨，有的认为婴儿期的依恋关系，与成年后的边缘状态存在关联，更多人开始相信，创伤(尤其是乱伦) 对于边缘状态的形成，可能十分重要；有的强调先天和神经素质因素；有的关注心理发育过程中所遭遇的挫折；有的推测病因与婴儿发育早期的亲子关系不良；有的归咎于功能失调的家庭系统中，成员之间边界混乱；部分研究结果表明，这种人格的成因与先天生物性因素有关。

当前，精神分析动力学理论认为，边缘型人格的形成与婴幼儿发育、依恋及创伤高度相关。原有的关于边缘型人格的理论重点也悄然改变。“边缘状态源自发育阶段中的固着”这一观点受到了挑战。而依恋关系及重复的创伤体验，都可能是边缘状态的成因。

04
神经症性
-边缘型-精神病的连续谱系

随后，作者通过防御、认同整合水平、现实检验能力、自我反省、原始冲突本质以及移情与反移情等多个角度，分别讨论神经症性、边缘性和精神病性来访者的人格结构。

首先看神经症性人格结构

神经症性人格主要是指那些有情绪困扰，但仍能高度保持良好功能的人群，他们主要应用较为成熟的次级防御机制。只有当他们在应对特殊的应激情境时，才会使用原始防御，如否认、分裂、投射性认同等。

神经症性来访者在治疗早期便有能力形成“治疗性分裂”，这种能力使自我产生分离，形成观察性自我和体验性自我两部分。一个偏执性神经症患者，相信他人对自己的迫害更可能是自己的猜疑。与之相反，偏执性边缘状态或精神病患者则会试图说服治疗师：自己的困难完全起源于外界，是他人设计陷害。

与之类似，强迫性神经症来访者会主诉自己的重复性仪式化行为十分烦恼，但对之置之不理会更加焦虑。而边缘或精神病性来访者则坚信这些重复行为是基本的自我保护，并随之精心编织一套合理的解释。神经症性来访者会同意治疗师的观点，认为强迫行为大可不必。

但边缘性或精神病性来访者对治疗师的观点则看作是恶意中伤，他们会指责治疗师要么缺乏常识，要么缺乏道德。一位强迫清洗的神经症患者会羞于坦言洗涤床单的次数，但边缘性或精神病性来访者则坚称，清洗够多才能保持干净。

边缘性或精神病性来访者需要经过很长时间的治疗，才可能会提及自己的强迫、恐惧或冲动行为。根据来访者的既往经历和访谈行为可推测，神经症性来访者基本顺利地度过了埃里克森提及的两个最初发育阶段。他们前来寻求帮助，并非因为安全感或自主性受到困扰，而多半是陷入冲突。

处于人格谱系中较为健康一端的来访者具备较为健全的观察自我，这种观察自我常常能与治疗师结成有效的工作联盟，形成统一战线，联手对抗来访者的神经症性问题。

这就犹如师徒俩人共同修车：一位是专家，另一位是满怀兴趣的学徒。

精神病性人格结构

人格谱系的另一端——精神病性患者的内心体验相对极端。这些身陷困境的来访者在访谈中，时而兴趣盎然，时而冷漠攻击。具有明显精神病状态的来访者很容易被识别：他们出现幻觉、妄想及牵连观念，思维逻辑混乱。但是，日常生活中处于精神病性状态的人，平时并不一定具有上述表现，只有身处某种刺激时，才会激发症状。

有些人可能永远够不上被诊断为精神疾病，但常处在共生-精神病状态， 多少存在一些精神病性症状，即克莱因所说的长期处于“偏执一分裂样”状态。他们的日常生活平静，工作效能颇高，但内心总透露出困惑和恐惧，思维混乱或偏执。

若想深入精神病性来访者的主观世界，治疗师应首先关注其惯用的防御机制，比如回避、否认、全能控制、原始性理想化或贬低化、原始性投射或内摄、分裂、重度解离、付诸行动及躯体化等，这些防御机制属于前语言和前理性期。

其次，本质上属于精神病性人格的群体在认同方面举步维艰，甚至不能完整地感觉自己的存在，更无法感受自己的存在满意与否。他们深深困惑于自己到底是谁，只能凭借身体感受、年龄、性别和性取向来定义自我。

精神病性患者常常真切地询问这类问题，“我如何才能知道自己是谁?”甚至“我怎么才能知道自己确实存在?”他们既不能依赖自己认同的连续性，也无法相信别人具有自我的连续体验：他们一直活在“转向恶变”所带来的恐惧之中，他们会对身边值得信任的人突然冷嘲热讽。当被要求进行自我介绍，或是描述生活中的重要人物时，这些人往往含糊其辞、张冠李戴，甚至明显地歪曲事实。

我们通常可以从一些细枝末节上，感受到精神病性人格的来访者与现实的格格不入。他们通常无法融入自身的文化背景，与日常“现实”若即若离。即便他们偶尔能成功地辨别出情境背后的部分含义，但通常也无法完整解读，而是牵强附会地把自己的意愿填入其中。

精神病倾向的来访者很难察觉到自己的心理问题。他们缺乏“反省能力”，这一点是界定认知是否成熟的标志。这种缺陷可能与大脑缺乏编码能力有关，类似于精神分裂患者的缺乏抽象化思维。早期精神分析学派认为，精神病性患者对于现实困境缺乏反省，会加剧他们面临困境时的压力，他们旷日持久地与生存恐惧作斗争，而再也无力应对现实。

自我心理学强调，精神病患者没有能力去区分本我、自我和超我、也无法区分观察自我与体验自我。受到人际理论、客体关系理论和自体心理学理论影响的精神病学理论也提出，精神病患者对内外部体验之间的划分迷惑不清，并且依恋关系发育不良使他们感到现实世界危机四伏。

精神病性患者最主要的原始冲突基本都与存在意识相关：生命与死亡，存在与湮没，安全与恐惧。他们的梦境充斥着触目惊心的死亡与毁灭的景象。“生存还是毁灭”成为永恒的主题。

精神病性来访者对真诚十分看重。曾有位女性精神分裂患者在康复后告诉我，哪怕治疗师犯了最严重的错误，只要她认为这属于“诚实的错误”，也会选择谅解。精神病性来访者同样喜欢治疗师的教育作用，治疗师对他们的问题的普同化和讲解作用，可缓解他们对自己症状的紧张感。

这些现象，连同来访者亲近、理想化的倾向一起，常会滋生治疗师的拯救欲和保护欲。来访者对治疗师的强烈依赖也会带来治疗师在责任感方面的不堪重负。实际上，治疗师的这种反移情酷似母亲对婴儿的情感：依恋会带来母性的满足，但过度索求会让人力不从心。

最后，是关于边缘型人格结构

边缘型人格最引人注目的特征之一是对原始防御的运用。正因为他们如此退行，过度依赖那些古老、笼统的防御机制(如否认，投射性认同和分裂)，因此，很难与精神病患者区分开来。两者的重要鉴别指标是：当治疗师指出来访者原始防御体验时，边缘型来访者至少会暂时承认其不合理性，而精神病性来访者则可能会更加焦躁不安。

边缘型来访者在认同整合方面与精神病性患者存在相似之处。边缘型人格来访者的自我体验充满了不协调性和间断性。当被要求介绍自己的性格时，他们会像精神病性患者那样不知所措；当被要求描述生活中的重要人物时，他们的描述都缺乏生动的立体感。

当边缘型来访者感受到自己的断续性认同时，会非常不安并出现敌意。边缘型来访者一般在情感容忍和调节方面存在困难，在别人容易产生羞愧、嫉妒、悲哀或其他微妙情绪的情况下，他们会迅速爆发愤怒。

边缘型来访者的自我认同在两个方面有别于精神病性患者。首先，前者所感受到的自我不协调性与认同间断性，未达到精神分裂症那种生存恐惧的程度，他们或许会有认同混淆，但至少能够确认自己的存在。其次，遇到有关自我认同与他人认同时，边缘型来访者更容易产生激惹症状。他们不大担心自己的存在感，而在乎自我的认同是否协调，因此对治疗师询问认同问题十分敏感。

他们在常态下的现实检验能力尚可，言谈举止善于博取同情，因此恍若“正常”。有时要待治疗到一定程度，治疗师才恍然大悟，意识到来访者的边缘型人格特征。

治疗师终将明白，只有适当处理治疗初期来访者的情感风暴，才能使他们体验到与早年体验截然不同的感受，缓解他们拒绝帮助的习性。只有在治疗过程中来访者的人格产生某些转变，才能真正理解治疗师的帮助意图。

可以推断，边缘型个体的母亲可能在亲子分离的初始阶段，曾经挫败孩子的独立愿望；或是对获得自主性、想要退回母亲怀抱的儿童置之不理。这种对边缘型群体在分离一个体化阶段、两难处境的解释，无论准确与否，都将有助于治疗师更好地理解来访者表现出的善变、索求和迷惘的特质。

边缘型来访者的移情常常汹涌澎湃、不加掩饰，令治疗师束手无措，治疗师也被他们解读为非好即坏。如果治疗师仅凭朴素的良好愿望，像对待神经症性来访者那样解释这种移情，会发现这种解释是如此苍白无力，根本无法唤起边缘型来访者心灵的回应和内省；实际上他们最多承认治疗师和自己的早年客体行为相仿。

自然，治疗师的反移情也同样强烈而沮丧。即便是正性反移情，治疗师也会觉得力不从心或几近枯竭。治疗师常感觉自己像个手足无措的妈妈，面对一个2岁的孩子——既拒绝帮助，又因缺乏帮助而一败涂地。

原创：刘月鹏 责任编辑：一只梨

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